November 29, 2017 / 9:03 AM / 10 months ago

L'avenir de l'assurance maladie passe par des réformes-Cour des comptes

* Efficacité des dépenses et responsabilisation des acteurs

* Hausse inéluctable des dépenses avec le vieillissement

* La régulation des dépenses a atteint ses limites

PARIS, 29 novembre (Reuters) - Des réformes ambitieuses d’organisation et de gestion sont indispensables sur le long terme pour garantir la modernisation du système de soins et la pérennité de l’assurance maladie, estime la Cour des comptes dans un rapport publié mercredi.

L’institution recommande aux pouvoirs publics de mettre en oeuvre une stratégie globale reposant sur l’amélioration de l’efficacité des dépenses, tout en donnant la priorité à la prévention et à la qualité des soins par une responsabilisation des patients et des professionnels.

Dans un contexte de forte augmentation prévisible des dépenses de santé et de pression sur le financement du fait de la situation des finances publiques, “il n’est (...) d’autre voie que l’amélioration de l’efficience des dépenses”.

Au-delà du seul aspect financier, “la mobilisation des marges nombreuses et considérables d’efficience des dépenses de santé s’impose d’abord comme une nécessité au regard même de la qualité et de la pertinence des soins”, souligne la Cour.

Elle préconise donc de rénover le pilotage financier, en instaurant une règle d’équilibre de l’assurance maladie et en améliorant la maîtrise annuelle des dépenses via un renforcement de l’Ondam (objectif national de dépenses d’assurance maladie).

RENFORCER ET ADAPTER L’ONDAM

Elle suggère de décliner cet outil de maîtrise des dépenses à l’échelle régionale (au format pluriannuel) et d’identifier au sein de l’Ondam un sous-objectif dédié à la prévention.

Autre piste de réforme proposée : une clarification des rôles de l’assurance maladie obligatoire et des assurances complémentaires, alors que la situation actuelle génère des inégalités dans l’accès aux soins.

Côté système de soins, les suggestions portent notamment sur des mesures visant à limiter les dépassements d’honoraires, à orienter les installations en fonction des besoins, à renforcer la réponse des soins de ville pour désengorger les urgences hospitalières, ou encore à faire évoluer les tarifications pour davantage intégrer l’innovation et la qualité des soins et augmenter la part des rémunérations forfaitaires.

Pour mener à bien ces réformes “multiples et complexes”, la Cour des comptes recommande d’envisager la création d’une Agence nationale de santé, qui permettrait de rendre plus cohérente la mise en oeuvre des politiques de santé en regroupant les compétences de l’Etat et de l’assurance maladie.

Notant que l’ampleur des évolutions qu’elle propose nécessitera d’associer l’ensemble des parties concernées - Etat, patients, professionnels de santé, établissements de soins et organismes d’assurance -, la Cour souligne que les bénéfices pour chacun ne seront pas forcément liés aux efforts consentis, qui se traduiront cependant par “des gains pour tous”.

A l’heure actuelle, les “performances honorables” du système de santé français, avec par exemple une espérance de vie parmi les plus élevées du monde, recouvrent des “faiblesses persistantes”, avec un taux de mortalité infantile élevé, une forte mortalité précoce évitable liée au tabac ou à l’alcool et une accentuation des inégalités d’accès aux soins.

ENDETTEMENT SOCIAL “CONSIDÉRABLE”

Ces résultats “en demi-teinte” sont obtenus au prix de dépenses très élevées - 11% du produit intérieur brut (PIB) en 2016 - dont le poids est voué à fortement augmenter au cours des vingt à trente ans à venir sous l’effet combiné du vieillissement, de la multiplication des maladies chroniques et du coût croissant des médicaments innovants.

Ces perspectives imposent selon la Cour de repenser l’ensemble de la maîtrise des dépenses, puisque les politiques en ce sens ont atteint leurs limites.

Malgré une amélioration du pilotage annuel du niveau des dépenses, le respect de l’Ondam depuis 2010 a régulièrement été facilité par “des prévisions accommodantes et des biais de construction”, note-t-elle.

Par ailleurs, la réduction de 2,4 milliards d’euros du déficit de l’assurance maladie sur la période 2014-2017 résulte “pour l’essentiel (de) transferts de recettes à son profit depuis les autres branches”, à hauteur de 2,2 milliards d’euros.

La Cour juge donc que la situation de la branche maladie de la sécurité sociale “reste très préoccupante”, même si le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018 prévoit de ramener son déficit à 0,8 milliard, contre -4,1 milliards cette année.

Malgré l’amélioration générale des comptes de la sécurité sociale, “le retour à l’équilibre de la branche maladie n’est pas aussi garanti à un horizon proche que les prévisions associées aux lois de financement de la sécurité sociale peuvent le laisser augurer”, estime-t-elle en pointant également la dette sociale “considérable” (151,1 milliards d’euros à la fin 2016) dont plus de la moitié (55%) a été alimentée par les déficits récurrents de la branche maladie.

Dans leur réponse, les ministres de la Santé Agnès Buzyn et des Comptes publics Gérald Darmanin rappellent que le PLFSS 2018 prévoit que la branche maladie, seule déficitaire au sein du régime général en 2018, retrouvera l’équilibre à partir de 2019.

Au-delà de l’instauration d’une règle d’équilibre des comptes sociaux - un engagement pris par le Premier ministre Edouard Philippe lors de son discours de politique générale le 4 juillet - ils notent que “beaucoup de recommandations de la Cour des comptes prendront leur place” dans la stratégie nationale de santé que le gouvernement compte finaliser d’ici la fin de l’année. (Myriam Rivet, édité par Yves Clarisse)

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